（代表）
診療情報に関するインフォメーション
- 目次 -
指定事項
- 関東厚生局の指定を受けた保健医療機関
- 東京都指定二次救急医療機関
- 労災保険指定医療機関
- 生活保護指定医療機関
- 身体障害福祉法指定医の配置されている医療機関
- 原子爆弾被害者一般疾病医療機関
- 結核指定医療機関
- 公害医療機関
- 難病指定医療機関
明細書の無償発行
当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していくべく、領収証とともに個別の診療報酬の算定項目を記載した明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、同様に明細書を無料で発行しております。
なお明細書には、使用した薬剤や実施検査の名称が記載されております。ご家族の方が代理で会計を行う場合や、自己負担のある方で明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。
食事療養・生活療養
入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養に関わる事項「入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、栄養管理士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。
保険外併用療養費
実費料金表
差額室料（税込）
２階病棟：４０床（個室：１）
| 部屋番号 | 室料 | ベッド数 | トイレ |
|---|---|---|---|
| ２０６号室 | 11,000円 | １人室 | 無 |
３階病棟：４１床（個室：３）
| 部屋番号 | 室料 | ベッド数 | トイレ |
|---|---|---|---|
| ３０１号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ３０２号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ３０３号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ３０５号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ３０６号室 | 11,000円 | １人室 | 無 |
| ３１０号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ３１１号室 | 16,500円 | １人室 | 有 |
| ３１２号室 | 16,500円 | １人室 | 有 |
| ３１３号室 | 5,500円 | ４人室 | 無 |
| ３１５号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
４階病棟：１８床（個室：2）
| 屋番号 | 室料 | ベッド数 | トイレ |
|---|---|---|---|
| ４１０号室 | 11,000円 | １人室 | 無 |
| ４１１号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ４１２号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ４１３号室 | 3,850円 | ４人室 | 無 |
| ４１６号室 | 19,800円 | １人室 | 有 |
日常生活上のサービスに係る費用・料金（税込）
※A・B・Cプランは他社委託となっております。
| A プラン（病衣・タオルセット） | １日につき | 605円 |
|---|---|---|
| Bプラン（タオルセット） | １日につき | 550円 |
| Cプラン（病衣セット） | １日につき | 330円 |
※プラン①・②は他社委託となっております。
| 紙おむつプラン①（高頻度の方） | １日につき | 1,045円 |
|---|---|---|
| 紙おむつプラン②（定期的の方） | １日につき | 759円 |
証明書、診断書等の料金
| 項 目 | 金額（税込） |
|---|---|
| 通院／入院期間証明書（簡易） | 1,100円 |
| 通院加療証明書 | 1,100円 |
| 医療費証明書（金額証明） | 1,100円 |
| オムツ使用証明書 | 1,100円 |
| 入浴に関する意見書 | 1,100円 |
| 手術・放射線照射診療報酬点数確認書 | 1,100円 |
| 病状証明書 | 1,100円 |
| 傷病見舞金申請書 | 1,100円 |
| 就労可能証明書 | 1,100円 |
| 診療報酬点数証明書 | 1,100円 |
| 入院見舞金支給申請書 | 1,100円 |
| 登校許可書（大学生・専門学生以上） | 1,100円 |
| 接種痕意見書 | 1,100円 |
| 補装具費支給意見書（車いす用） | 1,100円 |
| 公害診断書 | 2,200円 |
| 受診状況等証明書 | 3,300円 |
| 病院様式診断書 | 3,300円 |
| 要介護状態の事実に関する証明書 | 3,300円 |
| 証明書（共済事務 第10号様式） | 3,300円 |
| 医療証明書 | 3,300円 |
| 疾病共済診断書 | 3,300円 |
| 確認調書（簡保） | 3,300円 |
| 海外旅行傷害保険金請求書 | 3,300円 |
| 健康診断書（再発行） | 3,300円 |
| 治療証明書（どけん共済） | 3,300円 |
| 生命医療共済 入院療養証明書（全教共済） | 3,300円 |
| 傷病証明書 | 3,300円 |
| 難病患者福祉手当現況届用診断書 | 3,300円 |
| 死亡診断書（コピー１枚につき） | 3,300円 |
| 医療照会書（肝炎） | 3,300円 |
| 第１７号の２様式（原爆） | 3,300円 |
| 薬物、精神機能に関する診断書（初診） | 4,048円 |
| 診断書（公安委員会提出用） | 4,048円 |
| 死亡診断書 | 5,500円 |
| 特殊疾病医療費助成診断書 | 5,500円 |
| 治療医療費助成に係る診断書 | 5,500円 |
| 生命保険等様式診断書 | 5,500円 |
| 診断書（成年後見用・ねたきり・ショートステイ用・公安委員会用） | 5,500円 |
| 医療証明書（どけん共済以外） | 5,500円 |
| 運動器損傷証明書 | 5,500円 |
| 通院見込証明書 | 5,500円 |
| 臨床調査個人票 | 5,500円 |
| 特定介護保険金・軽度介護給付金用診断書 | 5,500円 |
| 「骨折」「関節脱臼」「腱の断裂」「特定損傷」治療証明書 | 5,500円 |
| 保険会社文書回答書 | 6,600円 |
| 診断書（障害者保健福祉手帳） | 6,600円 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 8,800円 |
| 障害基礎年金診断書 | 8,800円 |
| 保険会社死亡証明書 | 8,800円 |
| 傷害保険後遺症診断書 | 8,800円 |
| 副作用共済給付用医療費・医療手当診断書 | 8,800円 |
| 自賠責用診療報酬明細書 | 5,500円 |
| 自賠責用警察提出用明細書 | 5,500円 |
| 自賠責用診断書 | 11,000円 |
| 自賠責 保険会社回答書 | 11,000円 |
| 自動車損害賠償責任保険後遺症害診断書 | 22,000円 |
予防接種の料金
| 肺炎球菌ワクチン接種料金（一般の方） | １回につき | 8,800円 |
|---|---|---|
| 肺炎球菌ワクチン接種料金（助成ありの方） | １回につき | 1,500円 |
| ビームゲン（Ｂ型ワクチン） | １回につき | 3,300円 |
個人情報開示に必要な料金
| 開示基本手数料 | １案件につき | 3,300円 |
|---|---|---|
| 医師面談料（口頭による説明３０分） | １回につき | 5,500円 |
| 要約書の作成 | １案件につき | 3,300円 |
| コピー代 | １枚につき | 55円 |
| ＣＤ－Ｒ（医用画像）作成代 | １枚につき | 330円 |
※個人情報開示の手続きについては、当院で定めた「個人情報保護規程」に基づき所定の手続きが必要となりますので、詳細については１階受付事務員までお申し出下さい。
その他（患者様のご要望資料）の料金等
| コピー代（モノクロ） | １枚につき | 22円 |
|---|---|---|
| コピー代（カラー） | １枚につき | 55円 |
| 内視鏡コピー代 | １枚につき | 110円 |
| ＣＤ－Ｒ（医用画像）作成代 | １枚につき | 330円 |
入院基本料
-
急性期一般病棟1(7対1)
1日に患者7人に対し1名以上の看護職員が勤務し、病棟全体の看護師比率7割以上を満たしております。看護職員1人当たりの受け持ち数は8:30～16:30までで4人以内、16:30～0:30までで11人以内、0:30～8:30までで11人以内です。 -
地域包括ケア病棟1(13対1)
1日に患者13人に対し1名以上の看護職員が勤務し、病棟全体の看護師比率7割以上を満たしております。看護職員1人当たりの受け持ち数は8:30～16:30までで5人以内、16:30～0:30までで18人以内、0:30～8:30までで18人以内です。
機能強化加算
当院ではかかりつけ医として地域の医療に貢献するべく、下記の取り組みを行っております。
- 健康診断の結果等の健康管理に係わる相談
- 保健・福祉サービスに関する相談
- 夜間・休日の問い合せへの対応
- 必要に応じた専門医又は専門医療機関への紹介
- 他医療機関の受診状況や処方薬を把握した上で必要な服薬管理を行います
医療安全対策加算2・医療安全対策地域連携加算2
当院では患者様のために、医療安全対策を病院全体で積極的に取り組んでおります。
- 医療安全管理部門の設置及び毎月1回の会議にて医療安全対策に関する事項を検討しております。
- 職員の医療安全管理に関するマニュアルを各部署に配備、全職員を対象とした研修会・講習会を実施。
- ICTの活用による他の医療機関と連携、相互の医療安全に関する問題点を定期的に検討しております。
医療安全に関するご相談は窓口までお申し出下さい。
感染対策向上加算2・連携強化加算
当院では、感染防止対策を病院全体として取り組み、院内感染発生の予防と発生時の速やかな対応を行っております。また、以下の取り組みを実施しています。
- 院内感染防止対策委員会の設置及び毎月1回の会議にて感染対策に関する事項を検討します。
- 感染対策チーム（ICT）の設置。
- 職員の感染防止対策に対するマニュアルを各部署に配備、全職員対象とした研修会・講習会 を年2回以上実施。
- 院内感染対策上問題となる微生物の検出状況の定期的な報告・注意喚起。
- 院内感染を疑う事例発生時は、感染対策の徹底並びに疫学的調査を行い感染拡大の防止を行います。また、必要に応じて他の医療機関や保健所と連携対応を行います。
- ICTの活用による他の医療機関と連携、感染対策に関する問題点を定期的に検討しています。
- 感染症の流行時期は、院内掲示等を通じて情報提供を行います。
患者サポート体制充実加算
生活の上での不安や入院上の問題など、患者様及びご家族様の相談をお受けする相談窓口を設置しております。また、サポート体制として以下の取り組みを行っております。
- 相談窓口と各部門が連携して支援しています。
- 各部門に患者サポート担当者を配置しています。
- カンファレンスを週１回開催し、取り組みの評価を行っています。
- 患者サポート委員会を月1回開催しています。
- 相談への対応・報告体制をマニュアル化し、職員に遵守させています。
- 支援に関する実績を記録しています。
- 定期的に支援体制の見直しを行っています。
医療情報取得加算
当院はマイナンバーカードによる保険証（マイナ保険証）の利用により、質の高い医療提供に努めている医療機関です。
患者様よりお預かりした、受診歴、薬剤情報、特定健診情報、その他必要な診療情報は適切に管理・活用し、診察を行います。
医療情報取得加算として以下の通り、診療報酬点数を算定いたします。
| マイナ保険証の利用 | ||
|---|---|---|
| あり | なし | |
| 初診 | 1点（1ヶ月に1回） | 3点（1ヶ月に1回） |
| 再診 | 1点（3ヶ月に1回） | 2点（3ヶ月に1回） |
医療DX推進体制整備加算・在宅医療DX情報活用加算・訪問看護医療DX情報活用加算
当院は、医療 DX を通じた質の高い診療提供を目指しております。
- オンライン請求を行っております。
- オンライン資格確認等システムにより取得した医療情報を、診察室で閲覧又は活用して診療をできる体制を実施しています。
- マイナ保険証利用を促進するなど、医療 DX を通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。
- 電子処方箋の発行体制を検討しており、今後導入予定です。
情報通信機器を用いた加算
情報通信機器を用いた診療（オンライン診察）については、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行います。なお、初診時のオンライン診察にて向精神薬の処方は行えませんことをご承知おきください。
生活習慣病管理料（Ⅰ）・（Ⅱ）
当院では生活習慣病などの慢性疾患のうち、症状が安定している患者様につきましては医師の判断のもと、1枚の処方箋を３回まで反復利用できる「リフィル処方箋」や、２８日以上の長期処方に対応しております（一部の医薬品を除く）。
後発医薬品使用体制加算・外来後発医薬品使用体制加算
当院では、後発医薬品の使用促進ならびに医薬品の安定供給に向けた取り組みを実施しています。
現在、一部の医薬品について十分な供給が難しい状況が続いており、後発医薬品のある医薬品について、薬剤の成分をもとにした一般名処方（一般的な名称により処方箋を発行すること）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。その際は、医師・薬剤師より十分なご説明を行い、患者様の同意を得たうえで処方させていただきます。
協力対象施設入所者入院加算
介護保険施設等に協力医療機関として定められており、当該介護保険施設等において療養を行っている患者の急変に対応いたします。なお、協力医療機関として定められている介護保険施設等の名称は以下の通りです。
- 社会福祉法人敬仁会 ル・ソラリオン葛飾
- 医療法人社団泰正会 ビーバス成光苑
